《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识（2023）》发布！
我国是全球乙型肝炎负担最大的国家，随着国家政策的推动与支持，抗病毒药物可负担性与可及性不断提高，我国乙型肝炎病毒（HBV）感染诊疗取得巨大进步。《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识（2023）》，以进一步扩大乙型肝炎社区筛查，规范抗病毒治疗适应群体，细化各类特殊人群乙型肝炎患者治疗，针对未覆盖人群进行临床管理，从而实现乙型病毒性肝炎的扩大筛查、应治尽治、全程管理、降本增效的目的。
推荐意见1：建议未接种乙肝疫苗的普通人群进行HBV 感染的筛查；对任何有HBV 检测意愿的人进行检测；所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查（A1）。主要筛查HBsAg、抗-HBs 和抗-HBc 三项（B1）。
推荐意见2：建议对HBsAg 阳性或不确定母亲所生儿童，于接种第3 剂乙型肝炎疫苗后1~2 个月时进行HBsAg 和抗-HBs 检测。若HBsAg 阴性、抗-HBs<10 mIU/mL，可按 0、1、6 个月免疫程序再接种3 剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg 阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。
推荐意见3：对于乙型肝炎相关进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。≥1 岁儿童可考虑普通干扰素（IFN）α治疗；≥2 岁儿童可选用恩替卡韦（ETV）或富马酸替诺福韦（TDF）治疗；≥5 岁儿童可选用聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）-2a；≥12 岁儿童可选用丙酚替诺福韦（TAF）治疗（A1）。
推荐意见4：对于HBV DNA 阳性，ALT<1xULN 的患儿需动态监测或进行肝组织学评估，如有肝病进展的表现或肝脏组织学分级G≥1，建议抗病毒治疗（B1）；对于年龄1~7 岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用的抗病毒药物和方案参照儿童进展期慢性乙型肝炎（CHB）（C1）。
推荐意见5：对于年龄≤30 岁乙肝患者，血清HBV DNA 阳性，如满足以下任一条件：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC 家族史；（2）无创或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）；（3）HBV 相关肝外表现（如HBV 相关性肾小球肾炎等）；则进行抗病毒治疗（A1）。否则，间隔≥3 个月后，连续检测3 次ALT 高于治疗阈值等肝病进展表现，则进行抗病毒治疗（B1）。对于ALT>30 U/L 的男性患者和 ALT>19 U/L 的女性患者，建议抗病毒治疗（A1）。
推荐意见6：对于年龄>30 岁者，只要血清HBV DNA 阳性，无论ALT 水平高低，均推荐抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》（A1）。对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT 和HBVDNA 水平及HBeAg 阳性与否，均建议抗病毒治疗）（A1）。
推荐意见7：乙型肝炎患者经ETV、TDF 或TAF 治疗48 周，或乙型肝炎肝硬化患者治疗24 周，若HBV DNA 仍可检出（HBV DNA>20 IU/mL），排除依从性和检测误差后，可调整NAs 治疗（应用ETV 者换用TDF 或TAF，应用TDF 或TAF 者换用ETV，或两种药物联合使用）（B1），如无IFN 使用禁忌证，患者也可联合PegIFN-α治疗（B1）。
推荐意见8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治疗主要推荐使用TDF（A1），应用TDF 治疗者，母乳喂养不是禁忌证（C2），具体建议可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》。如患者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF 治疗（B1）；如妊娠合并肾功能不全，可考虑使用TAF 治疗（B2）。
推荐意见9：对于所有确诊HCC 患者，应常规筛查HBsAg，抗-HBs 和抗-HBc（A1）。HBsAg 阳性的HCC 患者，无论HBV DNA 水平，建议立即应用ETV、TDF 或TAF 进行抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性，需开展化疗/靶免治疗的患者，建议抗病毒治疗（A1）。
推荐意见10：HBV 相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg 阳性建议应用ETV、TDF 或TAF 抗病毒治疗（A1）。
推荐意见11：接受化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗者，在治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA（A1）。对于HBsAg 和/或HBV DNA 阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1 周应用ETV、TDF 或TAF 抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性患者，若使用B 淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的同时建议应用ETV、TDF 或TAF 抗病毒治疗（B1）。
推荐意见12：进行肝、肾、心、肺等实体器官移植和骨髓移植的HBV 感染患者，若HBsAg 阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF 或TAF 进行抗病毒治疗（A1）。HBsAg 阴性患者，接受HBsAg阳性或者HBsAg 阴性但抗-HBc 阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活（A1）。
推荐意见13：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病在确诊时，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制（如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物）治疗前，均应筛查HBsAg、抗-HBc 和/或HBV DNA（A1）。根据筛查结果决定是否进行抗病毒治疗，具体建议可参照肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗人群。对于这类患者，无论是否进行免疫抑制（如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物）治疗，在充分知情和患者同意情况下，建议抗病毒治疗。
推荐意见14：所有HBsAg 阳性者初次评估时需检测是否合并HCV 与HIV 感染（B1）；HCV 与HIV 感染者治疗前同样需检测HBsAg 以了解有无合并HBV 感染（B1）。对于合并HCV 感染者的抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》。对于合并HIV 感染者，不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV 暂缓治疗的指征，均建议尽早启动ART；建议选择对HIV 和HBV 均有效的抗病毒药物组合，推荐基于TAF 或TDF 的联合方案（A1）。
推荐意见15：建议在排除其他因素后，采用最灵敏的检测试剂<10ⅠU 动态检测，或采用替诺福韦联合ETV 进行诊断性治疗，并进一步排查其他原因引起的肝损伤。
推荐意见16：对于初治患者，合并肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，优选TAF 或ETV，避免使用TDF（A1）。对于TDF 经治患者，发生肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，建议改用TAF 或ETV（A1）。
推荐意见17：应筛查代谢综合症，包括肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常，并在CHB 患者中给予最佳管理（C1）。其中血脂的常规筛查指标包括总胆固醇（TC） 、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（A1）；筛查频次可参考《中国血脂管理指南（2023 年）》，<40 岁成年人每2～5 年进行1 次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C 和TG），≥40 岁成年人每年至少应进行1 次（C1）。对于合并代谢综合征的患者，若存在肝脏损伤高风险，且HBV DNA 阳性者，建议积极抗病毒治疗（C1）。
推荐意见18：慢性HBV 携带状态和非活动性HBsAg 携带状态患者，在进行抗病毒治疗过程中，应在基线及随访过程中定期监测相关指标，HBVDNA 建议高灵敏检测方法。详见表2（A1）。
以上内容来源：中国医师协会感染科医师分会，国家感染性疾病临床医学研究中心. 乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识（2023）［J］.中华临床感染病杂志,2024,17(1):1-13.
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